Заява про випадок булінгу

Дата: 19.11.2021 13:36

Кількість переглядів: 106

Додаток 4 до наказу

Від 12.11.2021 № 69-ОД

Директору

Дубовицького ліцею

Кролевецької міської ради

____________________________________,

(ПІБ, учня/учениці _ класу)

який(-а) проживає за адресою

____________________________________

(контактний телефон)

ЗАЯВА

Я, _______________________________________________________, повідомляю про випадок булінгу (цькування), учасником (свідком) якого я є, що стався

___________________у (на)_________________________________,а саме:

(дата, час) ----------------- (місце) -----------------------------------

(перерахувати види образ, цькувань, які були застосовані).

_______________________________________________________________

(розгорнутий виклад фактів щодо виявлених випадків булінгу (цькування))

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Прошу допомогти у вирішенні даної ситуації, що склалася.

______________

(дата)

______________

(ПІБ)

______________

(підпис)